par Julian Perez, J.D., vice-président, Gestion des risques et conformité chez dentalcorp
Dès que le gouvernement a commencé à discuter de la légalisation de la marijuana à des fins récréatives de manière sérieuse, les professionnels du domaine dentaire sont devenus curieux et se sont demandé quels changements cette légalisation pourrait signifier pour la santé des patients et la prestation de soins. Plusieurs études ont exploré les interactions possibles des sédatifs et des anesthésiques courants avec le cannabis, et elles donnent une multitude de détails sur les effets de la fumée et du THC pour l’environnement bucco-dentaire. Cet article explore certaines des questions les plus épineuses soulevées dans une perspective juridique et de gestion des risques. Nous traiterons plus précisément des effets du cannabis (ou son absence d’effets) sur la capacité d’une personne à donner son consentement à un traitement et, par ailleurs, comment une utilisation récente de la marijuana par un patient intervient sur la manière d’obtenir un consentement éclairé à un traitement.
D’entrée de jeu, il faut mentionner que depuis longtemps, les dentistes se sont donné le devoir d’explorer les antécédents médicaux des patients, ce qui inclut notamment une obligation professionnelle de poser des questions sur leur consommation d’alcool et de drogues. Une partie importante de la population canadienne utilise des produits à base de cannabis depuis déjà plusieurs générations. Alors, légale ou non, les dentistes avaient déjà l’obligation professionnelle de comprendre les effets de cette drogue sur la santé bucco-dentaire, ainsi que ses interactions avec des médicaments administrés au cours des traitements dentaires. En fait, un récent rapport publié par Statistique Canada indique que la légalisation du cannabis ne semble pas avoir modifié de manière importante le nombre d’utilisateurs.
Nonobstant le fait que cette légalisation ait causé beaucoup de bruit pour rien, la possibilité que des patients arrivent à leur rendez-vous sous l’influence du cannabis a déclenché une discussion importante autour de leurs capacités mentales. Malheureusement, une grande partie de la documentation concernant les effets de la marijuana sur la capacité des patients à donner leur consentement à un traitement demeure confuse, contradictoire et, dans certains cas, tout simplement fausse.
Capacité de consentement
D’une manière générale, il est permis d’assumer que la capacité nécessaire pour un consentement est présente. Toutefois, lorsque des signes de maladie psychiatrique, de traumatisme, d’effets de sédatifs, de sénilité ou d’intoxication sont présents et peuvent diminuer les capacités mentales d’un patient, les dentistes doivent évaluer si le patient conserve la capacité nécessaire pour donner son consentement à un traitement. En clair, la consommation comme telle de marijuana (ou de toute autre drogue) n’entraîne pas automatiquement un constat d’incapacité; il faut plutôt évaluer ces capacités lorsque le cas se présente.
La capacité ne représente qu’un seul élément du consentement éclairé
L’établissement de la capacité ne représente qu’un seul aspect du consentement éclairé. Le consentement doit aussi être éclairé; il doit être donné volontairement, porter sur le traitement administré et être lié au clinicien qui fournira le traitement.
Pour que le consentement soit donné de manière éclairée, le clinicien doit répondre aux questions du patient sur le traitement et, au minimum, s’assurer que le patient comprend les risques, les avantages et les solutions de rechange raisonnables au traitement proposé – ce sont là les renseignements importants.
Le test d’évaluation des capacités
Il existe un test juridique en deux volets que tout fournisseur de soins de santé devrait connaître et comprendre. Le libellé exact peut varier d’un territoire à l’autre, mais il s’agit essentiellement de valider que le patient est en mesure de comprendre la nature et l’objectif du traitement proposé et de comprendre les conséquences raisonnablement prévisibles s’il donne ou refuse son consentement. Notez qu’ici, il est uniquement nécessaire de s’assurer qu’un patient est en mesure de comprendre le traitement – le test ne valide pas qu’il le comprend effectivement. Cela dit, veiller à ce que le patient comprenne le traitement est une exigence pour que le praticien se conforme à ses obligations en matière de réglementation et de common law.
Il faut éviter de fusionner les notions de capacité à consentir et le consentement éclairé; c’est important! Si le test de capacité se définissait comme la compréhension réelle, les personnes peu alphabétisées deviendraient trop souvent incapables de donner leur consentement; ce serait également le cas de patients de cliniciens qui possèdent de faibles habiletés en communication. Lorsqu’un clinicien détermine qu’un patient possède la capacité de donner son consentement à un traitement, mais qu’il ne comprend pas correctement la nature du traitement ou ses conséquences, des étapes de communication supplémentaire deviennent nécessaires.
Évaluation de la capacité
Lors de l’évaluation des capacités, le clinicien doit explorer l’intérêt du patient pour le traitement; il doit vérifier si le patient comprend les avantages et les éventuels risques du traitement et s’il a pu apprivoiser les solutions de remplacement possibles. Les antécédents médicaux et l’état général de santé actuel du patient peuvent constituer des informations pertinentes, mais le clinicien doit amener le patient dans un dialogue qui lui permettra d’obtenir des informations de la part du patient et de mieux comprendre son état d’esprit.
Il existe plusieurs techniques de communication permettant de faciliter le processus d’évaluation. L’une des méthodes les plus utiles pour évaluer la capacité de compréhension du patient se nomme la « technique d’enseignement réciproque » dans le cadre duquel le clinicien demande au patient de lui répéter, dans ses propres mots, ce qui a été dit au sujet de la maladie et du traitement proposé. L’utilisation de questions ouvertes est également importante. Par exemple, le clinicien peut inviter le patient à décrire son état de santé, le traitement qui lui est proposé et les résultats probables. À la fin de cette évaluation, il est fort possible qu’on puisse déterminer qu’un patient est en mesure de donner un consentement, mais qu’il ne comprend pas vraiment le traitement en cause. On peut imaginer qu’un binôme patient/clinicien pourrait être aux prises avec une barrière linguistique importante par exemple.
La capacité est évaluée en fonction du traitement
Comme le titre le laisse entendre, la capacité est intimement liée au traitement proposé. En pratique, cela signifie qu’un patient peut être en mesure de consentir à des traitements de routine ou familiers, mais qu’il peut être incapable de consentir à un traitement qui est irréversible et hautement invasif. Et c’est logique compte tenu du grand éventail de traitements qui peuvent être proposés dans une clinique dentaire. Un patient qui est sous l’influence de drogues (la marijuana, par exemple) peut être en mesure de consentir à un rendez-vous d’hygiène dentaire ou à l’installation d’une attelle nocturne, mais il pourrait se montrer incapable de consentir à une intervention sous anesthésie générale pour l’extraction de toutes ses dents et la pose immédiate d’implants. Comme le résultat du test dépend de la capacité du patient à comprendre la nature du traitement proposé, plus le traitement est complexe, plus les capacités intellectuelles deviennent nécessaires.
La capacité est versatile – elle peut changer au fil du temps
Il est tout à fait possible que, dans un court intervalle, un patient puisse perdre, puis recouvrer sa capacité à donner un consentement. Lorsque le cannabis est en cause, un patient pourrait ne pas être en mesure de donner un consentement le matin et en être parfaitement capable à 17 heures. Le moment qui compte, du point de vue légal, c’est le moment où le consentement au traitement est donné. Ici encore, c’est la logique qui prévaut – certains patients donnent souvent leur consentement alors qu’ils se trouvent sous l’effet d’un sédatif, mais ils deviennent incapables de donner un consentement avant le début du traitement. Alors, en ce qui concerne le consentement, peu importe si le patient est en mesure de le donner au moment du traitement, ce qui compte vraiment, c’est savoir s’il était en mesure de consentir lorsqu’il l’a donné. Cela dit, si un patient arrive à un rendez-vous alors qu’il est exceptionnellement privé de ses capacités intellectuelles, il est préférable de reporter le rendez-vous, à moins de devoir lui donner des soins dentaires urgents.
Certaines interventions peuvent être plus risquées lorsqu’un patient a consommé de la marijuana
L’augmentation des risques pour certaines interventions en raison de l’usage de marijuana ne mène pas nécessairement à la conclusion qu’un patient n’est pas en mesure de donner son consentement. Cela ne signifie pas non plus que le consentement donné par le patient n’est pas valide. Les patients ont le droit de consentir à certains risques et ont certainement le droit de participer activement à leurs propres soins de santé. Cela dit, ce n’est pas parce qu’un patient consent à un traitement que le dentiste doit automatiquement le lui fournir.
Le code de déontologie de l’Alberta Dental Association and College est instructif sur cet aspect : « Les traitements dentaires doivent expressément avoir pour objectif de ne pas laisser le patient dans un état pire qu’il était avant le traitement. » Si un patient demande un traitement qui pourrait l’amener dans une situation qui est pire, « un dentiste a le droit de refuser de fournir un traitement (…) même si le patient lui demande. » Ces deux déclarations mettent en relief les principes de bienfaisance et de non-malfaisance; des principes universels dans le domaine des soins de santé.
Quoi faire dans la vraie vie : Mon patient s’est présenté dans un état euphorique pour une chirurgie... qu’est-ce que je fais?
Si un patient se présente à un rendez-vous sous l’influence du cannabis, que sa pression artérielle est élevée et qu’il est en tachycardie, les risques du traitement peuvent augmenter considérablement. Gardez à l’esprit qu’il soit fort possible que le patient puisse tout de même donner son consentement au traitement ou qu’un consentement antérieur demeure valide.
La décision d’aller de l’avant avec le traitement ou de le différer dépend toutefois du jugement professionnel du clinicien relativement aux risques qu’il pourrait représenter pour le bien-être du patient. S’il ne s’agit pas de soins d’urgence, le dentiste devrait envisager sérieusement de remettre le traitement à plus tard, au moment où il pourra être administré de manière plus sécuritaire. Inversement, si les risques deviennent plus élevés en reportant le traitement, la consommation récente de marijuana par le patient ne devrait pas empêcher l’administration de soins dentaires qui sont nécessaires et urgents.
Que se passe-t-il si je fais l’objet d’une remise en question : Comment défendre mes décisions?
Il faut s’assurer d’avoir de bons dossiers; c’est la clé pour vous défendre contre une plainte ou dans un procès si les choses ne se déroulent pas comme prévu. Antécédents médicaux complets, notes de tableau précises et détaillées, formulaires de consentements spécifiques aux interventions qui mettent en évidence les risques les plus pertinents, et documentation minutieuse de toutes les conversations portant sur l’évaluation des capacités – ce sont là les meilleurs moyens de défense d’un dentiste contre toute personne qui voudrait remettre en question ses interventions.
Conclusion :
La capacité d’un patient qui se trouve sous l’influence du cannabis ne dépend pas de la dose de marijuana consommée, du mode de consommation ou du moment où la marijuana a été consommée. Elle dépend plutôt de la capacité du patient, à un moment précis, de comprendre la nature du processus proposé pour le traitement, de comprendre l’objectif de ce traitement et de comprendre les conséquences découlant de l’acceptation ou du refus du traitement. Si un patient sent la marijuana ou déclare qu’il a récemment consommé cette drogue, il s’agit d’un point de départ – et non de la fin – pour une évaluation de la capacité. Une exploration plus poussée devient nécessaire pour établir les capacités cognitives détenues à ce moment par le patient par rapport au traitement en question.
Qu’un patient soit en mesure de donner son consentement ou qu’il consente effectivement à un traitement, le dentiste est tenu de déterminer s’il doit ou non administrer un traitement spécifique en tenant compte des effets physiologiques de la marijuana sur le patient ou du risque que des effets indésirables et dangereux se produisent. Un dentiste a le droit de refuser d’administrer un traitement. Toutefois, il doit également tenir compte des risques possibles générés par un retard dans des soins urgents.
A propos de l'auteur
Julian Perez possède une solide expérience juridique après avoir travaillé pour un cabinet d’avocats de Wall Street à Manhattan ainsi qu’un programme de responsabilité professionnelle fournissant la défense de malpratique à plus de 10 000 dentistes. Dans ses fonctions actuelles de vice-président de la conformité et de la gestion des risques chez dentalcorp, Julian est responsable du développement, de la mise en œuvre et de la supervision des normes, programmes et des systèmes pour soutenir les pratiques dans la prestation de soins optimaux aux patients. Julian est titulaire d’un baccalauréat de l’Université de Yale et d’un doctorat en droit de la faculté de droit de l’Université de Columbia.