- Un détartreur souillé est coincé entre la partie du haut et celle du bas d’une cassette, et son bout pointu en dépasse.
- Plusieurs médecins ont réalisé la même procédure, mais fournissent différentes instructions concernant les mesures à prendre après le traitement.
- Le cordon électrique d’un fauteuil dentaire se trouve en travers d’une zone très fréquentée.
- Une patiente ou un patient présente une tension artérielle dangereusement élevée avant le début d’un long traitement.
- Une assistante ou un assistant dentaire se heurte au dispositif d’administration d’une médecin ou d’un médecin, manquant de peu la pièce à main dont la fraise, souillée, est encore en place.
- Une prise électrique a soudainement changé de couleur.
- Une lame de scalpel souillée laissée fixée à son manche se trouve parmi d’autres instruments destinés au retraitement.
- Des mises à jour d’antécédents médicaux sont notées de manière incohérente dans différents champs du logiciel de gestion de clinique.
Dans le secteur des soins de santé, les « incidents évités de justesse »[1] réfèrent à des situations où l’on a frôlé un accident. Ils sont souvent négligés, ignorés ou facilement oubliés. En 2022, dentalcorp a lancé sa première campagne de bonnes prises qui vise à célébrer le repérage et le signalement d’incidents évités de justesse, tout en faisant la promotion d’une culture sécuritaire dans toutes nos cliniques. Les incidents évités de justesse comprennent des situations potentiellement dangereuses qui sont relevées ou corrigées avant qu’elles ne provoquent de préjudices. Pour encourager la participation au programme, dentalcorp a souligné les cliniques qui ont systématiquement relevé les bonnes prises, ainsi que celles jugées les plus aptes à réduire les risques, à accroître la sécurité et à incarner une solide culture de la sécurité.
Nos études indiquent que des milliers d’incidents semblables se produisent chaque jour dans les cliniques dentaires du Canada. La campagne de bonnes prises a donc été conçue pour sensibiliser le personnel des cliniques dentaires aux risques qui y sont liés et l’encourager à changer son état d’esprit en ce qui a trait à la sécurité. La sécurité après un incident n’est pas que « l’absence de blessure »; il s’agit plutôt d’une décision consciente de maintenir et de préserver des conditions de travail saines et sûres.
L’un de nos gestionnaires de clinique a déclaré : « Le nombre d’incidents évités de justesse qu’on remarque lorsque l’on commence à y porter attention est incroyable! » C’est vrai. Selon des spécialistes en sécurité, les incidents évités de justesse sont 3 à 300 fois plus fréquents que les événements indésirables[2], mais seule une partie d’entre eux est relevée et enregistrée dans le système de signalement des incidents d’une organisation. Bien qu’il soit facile de comprendre pourquoi il en est ainsi, le fait de ne pas s’attarder et ne pas remédier aux conditions dangereuses laisse le risque inchangé. Souvent, la seule différence entre un « incident évité de justesse » et une blessure grave est la chance. La meilleure façon de prévenir les incidents futurs est donc de tirer des leçons des conditions qui auraient pu causer des blessures sur le coup, mais qui ne l’ont pas fait, et d’y remédier.
Historiquement, les incidents évités de justesse représentent 5 % des événements saisis dans dc safety, le système de signalement des incidents liés à la sécurité de dentalcorp. Toutefois, grâce à la campagne de bonnes prises, nous avons constaté une augmentation de 40 % des incidents évités de justesse, une étape importante dans l’amélioration de la sécurité et des soins aux patientes et patients qui se traduit par une diminution des événements indésirables[3].
Les approches suivantes ont été utilisées pour promouvoir l’engagement et la participation de nos équipes cliniques :
- Adopter un ton positif en rendant la participation au programme volontaire ainsi que le processus de signalement divertissant (grâce à des récompenses, lesquelles sont offertes non seulement pour le nombre le plus élevé d’incidents évités de justesse signalés, mais aussi pour les plus incroyables).
- Minimiser le temps nécessaire en garantissant un accès illimité à un outil de signalement électronique rapide.
- Assurer une rétroaction rapide en veillant à ce qu’une réponse soit fournie pour tous les rapports (dans la plupart des cas, le même jour que leur production) afin de remercier les membres de l’équipe de leur engagement en faveur de la sécurité; effectuer un lien entre le rapport et les incidents de sécurité signalés dans le passé; et offrir un soutien dans le cadre des enquêtes, le cas échéant.
- Favoriser l’amélioration continue en mettant les cliniques au défi de cerner et de mettre en œuvre des moyens d’éviter que des problèmes semblables ne se reproduisent.
- Souligner les victoires en mettant en lumière des exemples extraordinaires d’incidents évités de justesse par le biais de formations et de communications à l’échelle de l’organisation.
Tout au long de la campagne, les membres de l’équipe ont réfléchi non seulement aux échecs, mais aussi aux réussites liées aux incidents évités de justesse cernés. En fait, un gestionnaire de clinique a tenu les propos suivants : « Cette initiative a été FORMIDABLE. Elle a assurément aidé mon équipe à réfléchir davantage à la sécurité et aux améliorations que nous pouvons mettre en œuvre. »
Chacun de ces rapports représente une occasion d’apprendre, et ce, sans nuire à la patientèle ou aux membres de l’équipe. Parfois, cet apprentissage demande simplement une prise de conscience et un retour à l’objectif, au « pourquoi ». Par exemple, une clinique utilise systématiquement des plateaux verrouillés et résistants aux perforations pour transporter les instruments non traités des salles d’examen à la zone de stérilisation. Un jour, alors que la clinique est très occupée, deux hygiénistes dentaires se heurtent et les plateaux d’instruments souillés qu’ils transportent tombent sur le sol. Grâce à la conception des couvercles des plateaux verrouillés, la clinique évite les risques biologiques, de nettoyage risqué ou de blessures par objets pointus ou tranchants. En relevant et en signalant ce problème, l’équipe se rappelle les raisons pour lesquelles certains outils et processus ont été adoptés. Lorsque de tels incidents ne sont pas signalés et qu’ils ne font pas non plus l’objet de discussions, il est possible que certaines personnes remettent en question la raison d’être de certains protocoles. Ce phénomène répandu s’appelle la « banalisation des écarts ». En soulignant les incidents évités de justesse, les équipes l’empêchent de prendre racine.
Le signalement des incidents évités de justesse fait également passer le message que tout le monde est responsable de la sécurité et renforce l’importance d’une bonne communication au sein des équipes. Dans un premier exemple, une gestionnaire de clinique et une assistante dentaire travaillent ensemble pour emballer des cassettes non traitées en vue de leur stérilisation. La gestionnaire de clinique remarque un détartreur dépassant de l’extrémité de son emballage et le signale à l’assistante dentaire, qui ajuste l’instrument. Parce que la gestionnaire de clinique était aux aguets, elle a pu aviser sa collègue. Une blessure potentielle a donc été évitée sans que du travail supplémentaire soit nécessaire. En outre, rien ne crée un environnement de travail aussi positif que le fait de savoir que vos coéquipières et coéquipiers vous soutiennent. Dans un deuxième exemple, deux membres d’équipe traitent des instruments. L’une de ces membres remarque que son collègue tamponne les colis en utilisant une date erronée, et l’en avise. Ainsi, la personne qui a signalé le problème a permis d’éviter le stress et la confusion qui auraient découlé de colis traités avec une date incorrecte. Dans un dernier exemple, un membre de l’équipe remarque qu’une collègue travaille sous une armoire dont la porte est restée ouverte. En fermant la porte de l’armoire, ce membre a aidé sa collègue à éviter une commotion cérébrale ou un autre type de blessure.
Dans les cliniques dentaires occupées où les membres d’équipe sont souvent interrompus ou distraits, le risque d’erreurs ou d’incidents de sécurité est accru. Grâce à la campagne de bonnes prises, le personnel de ces cliniques a pu s’arrêter, réfléchir et saisir l’occasion d’apprentissage qui s’offrait à lui. Il a également pu tirer parti de compétences clés telles que l’autoréflexion, la conscience situationnelle, la communication et le travail d’équipe pour rendre son lieu de travail plus sûr pour toutes les personnes qui s’y rendent et lui-même.
[1] Institut canadien pour la santé des patients. Glossaire. Consulté le 7 mars 2023 : https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/patientsafetyincidentmanagementtoolkit/pages/glossary.aspx
[2] Barnard D, Dumkee M, Bains B, Gallivan B. Implementing a good catch program in an integrated health system. Healthcare Quarterly. Octobre 2006;9:22-7.
[3] Pennsylvania Patient Safety Advisory. Promote a Culture of Safety with Good Catch Reports. 2017. Pennsylvania Patient Safety Advisory, 14(3). Consulté le 27 juin 2022 : http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201709_goodcatch.aspx